Лекарят, пациентът и болестта или когато думите лекуват

Dr

През 1957г. британското издателство Pitman Publishing Ltd. публикува за първи път една книга, станала толкова емблематична за медицината по света, че само няколко години по-късно – през 1964г. е преиздадена отново. Книгата е на потомствения лекар от унгарски произход Майкъл Балинт и се нарича „Лекарят, неговият пациент и болестта”. Майкъл Балинт се дипломира като лекар, но след първоначалните си интереси в областта на биохимията, става ученик на Шандор Ференци – един от първите последователи на Зигмунд Фройд, като по-късно ще стане един от най-известните терапевти и преподаватели в клиниката Тависток в Лондон, която е световноизвестен център за обучение на психоаналитици и до днес. Какво толкова има в една книга, която дори не касае медицината, би попитал всеки лекар и как тя повлиява така значимо преподаването на медицина по света? Ако трябва да се отговори с едно изречение, това е идеята на Балинт за „лекаря като лекарство” (”the drug doctor”) или казано по друг начин – интересът му към изследването на взаимоотношението лекар-пациент, което той счита не само за основата на терапевтичната практика, а и за инструмент в пълноценното постигане на терапевтичните цели.

Лекарите не винаги имат време да слушат в дълбочина пациентите си и това е разбираемо. Работата им не е да ги разбират, а да ги спасяват. Видно е също, че „слушането” няма да спаси пациента на масата така, както ще го спасят знанията, уменията и ръцете на хирурга, бързината и обучеността на екипа. И все пак, когато двама души се срещат и общуват, се случват много неща, като голяма част от тях остават незабелязани. Ако тези хора са лекар и пациент обаче, всичко, което иначе можем да подминем, защото в ежедневието то рискува просто спречкване, конфликт, любовно разочарование или пропуснато повишение, има значение. Защото касае човешки живот. И човешко страдание.

„Лекарят, неговият пациент и болестта” описва опита от водените от Балинт от 1936г. групи с лекари, в които той се опитва към обсъждането на случаи да включи психоаналитичното разбиране в практикуването на лекарската професия. Този подход е насочен към изследване на взаимоотношението между лекар и пациент и към възможността терапевтът да разбере по-дълбоко и да използва по-добре сложната динамика на връзката, която се изгражда между него и пациента. С други думи, целта на работата на тези групи е да се помогнат лекарите да бъдат чувствителни към психологичните аспекти на проблемите на пациентите, както и да си дават сметка за трудностите, които самите те срещат с тях (пренос и контрапренос) какво означава тази връзка и какви са причините понякога тя да е неудовлетворителна. Защо понякога при коректно лечение даден пациент се влошава. Защо понякога изглежда, че всичко, което пациентът прави, е сякаш само и само, за да докаже на лекаря си, че той е безпомощен и че не може да го излекува. И защо това ядосва лекаря толкова много. Целта на тези групи не е да учат лекарите как да лекуват пациентите си, а да оптимизират личностния им ресурс да усещат какво се случва между тях и пациента, какво означават един за друг и какви чувства предизвикват един в друг. В никой учебник, ще напише Балинт, няма упътване за дозата, в която лекарят да предписва себе си, формата, терапевтичните и поддържащи дози, страничните и рискови ефекти, което е неразбираемо, след като се оказва, че най-често използваният медикамент е самият лекар. Ако се изследва този въпрос, би могло да се достигне и до отговора на това защо толкова често, независимо от сериозните и добронамерени усилия на лекар и пациент, взаимоотношението между тях остава незадоволително, неудачно и дори болезнено. Днес Балинтовите групи са част от обучението по медицина навсякъде в Европа. Разбира се, не и в България, където младите медици слушат единствено „Медицинска психология” – и то не задължително, която се занимава с описание на измененията в психичното функциониране на хронично болни пациенти. В предговора към българското издание на книгата, станала достъпна у нас едва 40 години след първото й издаване, д-р В. Христова и д-р Хр. Хинков пишат: „Бурното развитие на медицинската наука през последните десетилетия ни затрупва с огромно количество нови факти. За лекаря става невъзможно да бъде достатъчно добър в своята все по-тясна специалност и едновременно да удържа цялостното си възприятие за боледуващия човек. Морето от съвременни знания, в която и да е област, става непосилно за отделния лекар. Съществува тенденция той да се ангажира все повече с даден орган или система от боледуващия организъм и макар да звучи парадоксално, „дехуманизираща” тясна специализация като че ли се превръща в неизбежно и необходимо зло. Болничната медицина се насища с най-съвременни технологии и последни научни достижения, за да отговори на нови и нови предизвикателства на съвременния свят. Заедно със задълбочаване на своята ефективност, тя става все по-скъпа, което означава и по-малко достъпна. Получава се така, че един тесен специалист е всемогъщ в своята област, но може да се окаже напълно безпомощен при среща с „баналните” болести на общата практика.”

В същото време днес цял клъстър програми за обучение, финансирани от европейски проекти, се крепят на идеята за развиването на социални компетенции, т.нар. soft skills, касаещи умения, които се оказват ключови за реализацията ни в професионалния и личен живот, но които не се преподават в нито един университет – общуването, работата в екип, проактивността, сътрудничеството, решаването на проблеми, издръжливостта на стрес, планиране и организиране, управление на хора, ефективността и инициативността. Корпорациите създават цели отдели и наемат консултантски фирми, които провеждат обучения на служителите им. Бихме могли да си кажем, че всичко е бизнес. Изведнъж обаче изненадващо се оказва, че споредNEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, цитиращ влизащата в сила от 2015 г. промяна в новия Medical College Admission Test (MCAT) в Съединените щати, предиктор за това как да се създаде по-добър лекар се счита вече не това, което той знае или ще научи – така или иначе, а това колко чувствителен може да бъде той към типа човек, който седи срещу него. Изглежда зашеметяващо. И странно. Изглежда новаторско. Докато не се сетим за Балинт и книгата му от 1957 г.

А дали Балинт е бил първият, който го е открил? Да се върнем малко по-назад. Медицината води своето начало от религиозните храмове. В древността това са местата, където се лекуват пациенти, а в терапевтичния план на това лечение са включени съногадания на сънуваното от пациента и задължително присъствие на мистериалните драми или комедийните шествия – понеже същите тези светилища-лечебници са център на празненствата в чест на бога – както и да е наричан той в различните митологии – на изкуствата. С други думи медицината, изкуствата и съногаданията са се родили на едно и също място.

 В Елада театри се строяли обикновено до храмовете на бог Асклепий (римският Ескулап), син на бог Аполон, считан за покровител на медицината. Тези храмове били същевременно и „болниците” (напр. прочутият театър в Епидавър), в които хората идвали и оставали по-дълго на лечение. Така болните имали възможност да наблюдават античните трагедии. Считали, че театърът им влияе оздравително. Освен лекарствата, които получавали, болните разговаряли с лечителите – първоначално свещенослужители и жреци на бога, споделяли сънищата си и те им били тълкувани, като това тълкувание било взимано предвид в лечението. Съногаданията така се развили, че в последствие се превърнали в наука – онирокритика или ониромантика. През І-ІІ сл. Хр. се появява едно типично научно от гледна точка на античността произведение – „Съногадания” на Артемидор от Далдида – или Далдиански. В него той прави цяла система и постулира научен похват, който би следвало да се спазва при тълкуването на сънищата, като посочва множество критерии, които трябва да се взимат предвид при тълкуването – професията, полът, навиците, общественото положение, наличието или липсата на деца, богатството или бедността и т.н. Той също така различава „сънища”, които са отражение на реалността в съзнанието и са предизвикани от силни душевни вълнения или пък от обстановката, в която спи сънуващият – и „съновидения”, които биха могли да подскажат бъдещето. В това произведение се казва, че в крайна сметка сънищата зависят от процесите, протичащи в съзнанието и душата на пациента. Векове по-късно, през 1895 г. един виенски лекар, който добре познавал античните текстове и античната история, се превръща в размирния родоначалник на психоанализата като публикува „Студии върху хистерията” – първото официално съвременно свидетелство за допускането на причина за телесната симптоматика, намираща се отвъд тялото, а когато само 5 години по-късно публикува своето „Тълкуване на сънищата” (1900), не само ще впише в библиографията към този труд името на Артемидор, но и ще се позове в голяма степен на неговата класификация. Т.нар. „хистерични” симптоми са описани обаче още в едни от най-древните оцелели медицински документи, напр. папирусът на Кахун, датиран ок. 1900 г. пр. Хр.

Да пропътуваме обратно във времето горе-долу толкова години след Христа. След като векове след векове медицината достига чудеса, немислими преди, свързани със спасяването, поддържането и подобряването на живота – нима не е чудо присаждането на сърце?; след векове на парциализация, спецификация и сегментация, водеща към опита за съвършенство, хиляди години по-късно ще се върнем към нещо, което винаги сме знаели. Противоречиво на пръв поглед и разбираемо на втори, науката изглежда едно непрекъснато откриване на това, което сме забравили.

Ще кажете – и защо му е на един лекар да знае всичко това? След толкова много приказки, един кратък отговор: защото понякога лекарството е самият той. Защото и най-прецизната и точна диагноза, и най-брилянтното лечение може да се провали по същия начин, по който след блестящата операция, която сте направили, пациентът може да не оцелее, ако не го гледат добре в реанимация, ако няма над него някой, който да отчете показателите на това, което се случва и да даде адекватната грижа. По същия начин, по който човек, който Ви обича, може да се опита да Ви каже нещо, което смята за важно и вместо да Ви предпази, да се скарате, ако не успее да го каже така, че да го чуете. Защото преди в хилядите спънки в живота медицината да стане работа, научна кариера, извор на радости и мъки, и ежедневие, тя е била – и всъщност винаги ще остане – дълбокото и искрено желание да се лекуват хора. И да се помага. И защото така, както здравето е нещо повече от отсъствие на болест, така и лекарят е нещо много повече от някой, който изписва лекарства.

Библиография

  1. Атанасов, Н. ,”Теории за психичното развитие в психоанализата”,Акад. Изд. „проф. Марин Дринов”, С-я 2009
  2. Балинт, Майкъл „Лекарят, пациентът и болестта” Фондация „Невронауки” и Национален център за комплексно изследване на човека 1997
  3. Йорданов Й, А. Шеф, В. Донкина. Правилният подбор на пациенти- основна предпоставка за успешна практика в естетичната хирургия. Медицински преглед, 50, 2014, №2: 63-68.
  4. Йорданов Й, A. Шеф. Организационният стрес и „синдромът на изпепеляването“ в системата на здравеопазване- акценти и стратегии за справяне. Военна медицина 2013, бр. 3-4: 73-79.
  5. Freeman, W.J. (1995): Societies of Brains. A study in the neuroscience of love and hate. Hillsdale and Hove: Laurence Erlbaum Associates
  6. Freud,S. & Breuer,J. (1893-1895): Studies on Hysteria
  7. Johnson,M. (1987) The body in the mind. The bodily basis of Meanin, Imagination and Reason, Chicago: The University of Chicago Press, 1990
  8. Kaplan-Solms K.& Solms M. (2000) , Clinical Studies in Neuro_Psychoanalysis, London: Karnak
  9. Levi-Strauss,C. (1949), “L’efficacite symbolique”’ In: Antropologie structural. Paris:Plon (1958)
  10. Matthis,I. (1997), Den tankande kroppen. Studier I det hysteriska symptomet, Stockholm: Natir och Kultur (The thinking body. Studies on the hysterical symptom)
  11. McDouall, J. (1989), Theatres of the body. A psychoanalytic approach to psychosomatic illness, New York, Norton
  12. Spitz, R. (with W.G. Gobliner ), 1965. The first year of life. New York, International Universities Press

Автор: Велислава Донкина

Център за психично здраве и превенция, Военномедицинска академия – София

Източник: nauka.bg